请假人姓名： ____________________ 学号： ____________________
请假时间： ______年______月______日 至 ______年______月______日 共____天
事由：
1、
2、
3、
4、
请假人签名处
年 月 日 请假人单位盖章处
年 月 日 请假人单位领导签字处
年 月 日